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一、基金的組成和分配

1．醫(yī)療保險基金的繳費標準是如何確定的？

基本醫(yī)療保險的繳費金標準=繳費基數(shù)×繳費比例。

繳費基數(shù)由參保單位根據(jù)職工上年工資性收入申報確定，并實行上、下限規(guī)定。

單位和職工繳費比例合計為10%，其中單位按職工工資總額的8%繳納，職工個人按本人工資總額的2%繳納，由所在單位在發(fā)放工資時代扣代繳。通過檔案托管參加醫(yī)療保險的，根據(jù)勞動保障部門每年公布的統(tǒng)一繳費繳費的10%，全部由個人繳納。

同時建立大病補充醫(yī)療保險基金，籌資標準為在職60元/人.年，由個人繳納；退休人員60元/人.年，由統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。

2．醫(yī)療保險基金是如何組成的？

醫(yī)療保險基金包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)職工大病補充保險基金、國家公務(wù)員醫(yī)療補助資金、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌基金、二等乙級以上的革命傷殘軍人專項醫(yī)療基金、社會醫(yī)療救助資金。

其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。

個人賬戶主要用于門診小額醫(yī)療費用的支付以及定點零售藥店配藥費用的支付。

統(tǒng)籌基金主要用于：

（1）參保人員在住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金負擔的部分；

（2）參保人員個人賬戶用完后繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金負擔的部分；

（3）經(jīng)核定符合門診特殊病種照顧范圍的參保檢員在門診治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金負擔的部分；

（4）符合規(guī)定設(shè)立家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金負擔的部分。

3．參保人員個人賬戶是如何分配的？

每年1月1日零時為個人賬戶年度清算的結(jié)轉(zhuǎn)時間，當年度的個人賬戶資金由社保中心一次性預(yù)支記入，分配和記入標準為：

（1）45周歲以下職工（含45周歲），按本人上年繳費工資總額的4%記入；45周歲以上的職工按4.5%記入；

（2）退休退職人員以及經(jīng)核定享受養(yǎng)老金待遇的退養(yǎng)人員統(tǒng)一按本人上年度養(yǎng)老金總額的6.5%記入，當年度記入金額低于500元的，按500元記入。養(yǎng)老金總額按上年11月份發(fā)放的養(yǎng)老金折算成全年計算；

（3）獲得蘇州市級以上勞動模范稱號的企業(yè)退休人員在年初分配記入個人賬戶的基礎(chǔ)上另行增加。其中國家級勞模每人每年增加400元，省級勞模每人每年增加300元，蘇州市級勞模每人每年增加200元；

（4）企業(yè)建國前參加革命工作的老工人按每人每年4000元建立個人賬戶，予以適當照顧；

（5）享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的機關(guān)事業(yè)單位參保人員，在基本醫(yī)療保險個人賬戶的基礎(chǔ)上增加記入補助賬戶，合并使用，其中45周歲以下（含45周歲）每人每年增加記入300元，45周歲以上的每人每年增加記入400元，退休人員每人每年增加記入500元。

二、門診和統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

4．門診醫(yī)療費用的結(jié)付順序的標準是如何制定的？

參保職工年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用（含定點藥店配藥，下同），按以下先后順序劃賬：

（1）先從個人賬戶劃卡支付；

（2）個人賬戶用完后，發(fā)生費用繼續(xù)劃卡，進入自負階段，自負段分別為在職職工600元，退休人員300元；

（3）超過自負段以上的門診醫(yī)療費用，繼續(xù)劃卡由統(tǒng)籌基金支付，可報銷醫(yī)療費用封頂3000元（含自負段），其中在職職工601-3000元，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負20%；退休人員301-3000元，由統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負10%；

（4）超過3000元以上的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付，由參保人員個人自負。但經(jīng)批準享受門診特殊病種照顧或享受醫(yī)療救助的參保人員，可按相關(guān)規(guī)定，繼續(xù)享受統(tǒng)籌照顧；

（5）享受醫(yī)療救助人員的門診起付線及個人自負部分在2000元以內(nèi)的費用由醫(yī)療救助基金支付。

5．我市住院統(tǒng)籌起付標準是如何設(shè)置的？

參保人員住院統(tǒng)籌起付標準根據(jù)醫(yī)院等級分別設(shè)置：

（1）一級定點醫(yī)院，起付標準為在職300元，退休200元；

（2）二級定點醫(yī)院，起付標準為在職600元，退休400元；

（3）三級定點醫(yī)院及轉(zhuǎn)外地上級醫(yī)院，起付標準為在職1000元，退休800元；

（4）定點醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院，以上一級醫(yī)院起付標準實行補差結(jié)算；

（5）參保人員在一個年度內(nèi)第二次住院起付線標準為首次的50%，第三次住院及以上統(tǒng)一為100元；

（6）按規(guī)定設(shè)置的家庭病床，每180天作一次住院起付；參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院超過120天的，每120天作一次住院起付。

6．超過住院起付標準到5萬元以下的住院醫(yī)療費用是如何支付的？

超過住院起付標準到5萬元以下的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的由統(tǒng)籌基金分段按比例支付，參保人員個人適當自負，自負比例如下：

（1）起付標準以上至2萬元（含2萬元）以下的，在職自負10%，退休自負5%；

（2）2萬元以上5萬元（含5萬元）以下的，在職自負5%，退休自負2%；

享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員，在上述規(guī)定的基礎(chǔ)上，享受住院補助照顧：

（1）住院起付標準內(nèi)的醫(yī)療費用，由公務(wù)員補助資金支付；

（2）分段自負比例統(tǒng)一下降50%，實行公務(wù)員專項補助；

享受醫(yī)療救助人員住院起付線全額救助，統(tǒng)籌自負部分由醫(yī)療救助資金報銷。

7．住院醫(yī)療費用超過5萬元以上的費用是如何支付的？

參保人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費用超過5萬元以上的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的費用，由大病補充醫(yī)療保險基金結(jié)報，結(jié)報比例為95%，個人自負5%；

享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員，在上述基礎(chǔ)上，分段自負比例統(tǒng)一下降50%；享受醫(yī)療救助的參保人員，統(tǒng)籌自負部分由醫(yī)療救助資金報銷。

8．參保人員住院時還要注意哪些事項？

（1）參保人員住院時，先由個人預(yù)繳統(tǒng)籌基金起付標準和醫(yī)療費用中需要個人負擔部分的預(yù)付金，出院時醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策，按照病人住院期間實際發(fā)生的醫(yī)療費用情況，直接向病人結(jié)算病人自負的醫(yī)療費用，其他按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)院向社保中心結(jié)算；

（2）參保人員必須遵守醫(yī)院的規(guī)定，不得強行要求住院或拒絕出院，如符合出院條件而拒絕出院的，在醫(yī)院開具出院通知單后停止記帳，費用由個人自行負擔；

（3）參保人員住院期間不得自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，如需會診、轉(zhuǎn)院的，由所在醫(yī)院安排，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。