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一、參保對象和繳費時間
1．凡未參加昆山市職工基本醫療保險的本市戶籍居民均可參加昆山市居民基本醫療保險（在異地已參加基本醫療保險及新農合的居民除外）。
2．昆山市居民基本醫療保險實現年繳費制度，每年年未預繳下一年度個人醫療保險費用。
3．每年的1月1日至6月30日，本市戶籍的尚未及辦理參保的居民，可隨時到戶籍所在地勞動和社會保障所辦理參保手續，基金補助渠道不變。7月1日后申請參保的，其當年度應籌集的醫療保險費全額由個人承擔（新生兒及轉役軍人除外）。
二、參保地點和參保手續
1．參保地點:居民戶口所在地的各鎮勞動保障所或街道、社區和村委會。
2．參保手續:以前年度已參保的居民只需攜帶居民基本醫療保險證至上述參保地點辦理繳費手續；新申請參加的，需攜帶戶口簿及一寸照片一張。
三、居民基本醫療保險和職工基本醫療保險之間的互轉
1．參保居民進入用人單位按規定參加城鎮職工基本醫療保險，根據就高原則享受職工醫保的待遇，原居民醫療保險個人帳戶有結余的，結轉到職工醫保的個人帳戶，繼續使用。
2．參保居民以靈活就業人員的身份首次參加職工醫保的，從其參保之日起的6個月內，如發生住院醫療費用，先由個人墊付現金，然后根據居民醫療保險住院規定予以結報（發生門診醫療費用不予報銷）。滿6個月后自動享受城鎮職工基本醫療保險門診和住院醫療保險待遇。
3．已參加職工醫療保險的參保人員轉移至居民醫療保險，實行審核制度，具體手續由所在地勞動保障所辦理。辦理時，其職工個人帳戶有欠費的，應一次性補足；有結余的，結轉到居民醫療保險個人帳戶繼續使用（當年有職工醫保繳費記錄的，申請轉入居民醫保的人員，本年度應籌集的醫療保險費全額由個人承擔）。
四、繳費標準和基金的組成及分配
1．居民基本醫療保險基金的繳費標準
2011年度參保居民的籌資標準為每人每年400.00元，其中市財政補助150.00元，鎮財政補助130.00元，村級集體經濟組織補助20.00元，個人繳納100.00元。享受醫療救助的居民及60周歲（含60周歲）以上參保居民免繳個人繳費部分。
2．居民醫療保險基金的組成
居民醫療保險基金包括：居民基本醫療保險基金、居民大病補充醫療保險基金。其中居民基本醫療保險基金由個人帳戶和5萬元以下的統籌基金構成；居民大病補充醫療保險基金由5萬元以上大病基金構成。
3．參保居民個人帳戶組成
每年的1月1日零時為個人帳戶年度清算的結轉時間，當年度的個人帳戶由社保中心一次記入，記入標準：
（1）60周歲以下參保居民每人每年按50元記入，60周歲（含60周歲）以上參保居民每人每年按150元記入。
（2）獲得昆山市級以上（含昆山市級）勞動模范稱號且仍保持榮譽稱號的60周歲以上參保居民，分別以下情況實行個人帳戶增記補助，其中國家級勞模每人每年增記400元，省級勞模每人每年增記300元，蘇州市級勞模每人每年增記200元，昆山市級勞模每人每年增記150元。
五、門診和住院醫療待遇
1．門診醫療費用的結付順序和標準
參保居民年度內在昆山市二級醫院（市一院、市中醫院、市二院、宗仁卿紀念醫院，下同）和蘇州九龍醫院（三級醫院）發生的符合居民基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用，按以下順序結付：
（1）先從個人帳戶劃卡支付。
（2）個人帳戶用完后繼續劃卡結付，進入自負段，自負段分別為：60周歲以下的參保居民600.00元，60周歲(含60周歲)以上的參保居民300.00元。
（3）超過自負段以上的門診醫療費用，劃卡由統籌基金支付，醫療費用封頂3000元（含自負段），其中60周歲以下參保居民601――3000元的門診費用，統籌基金補助30%，個人自負70%；60周歲以上參保居民301――3000元的門診費用，統籌基金補助40%，個人自負60%。在昆山市一級醫院及基層社區衛生服務站（包括參照一級醫院管理的定點民營醫院）發生的門診醫療費用補助比例在市級醫院的基礎上統一提高15%。
（4）轉外門診醫療費用居民醫療保險基金不予支付（辦理門診特殊病種的居民除外）。
2．住院起付標準
（1）60周歲以下參保居民起付標準按醫院等級設定，其中：一級醫院，起付標準300元；二級醫院，起付標準600元；三級醫院及轉外地上級醫院，起付標準1000元。
（2）60周歲以上參保居民起付標準按醫院等級設定，其中：一級醫院，起付標準200元；二級醫院，起付標準500元；三級醫院及轉外地上級醫院，起付標準800元。
（3）定點醫院之間轉院，以上一級醫院起付標準為依據，實行補差結算。
（4）參保居民在一個醫保年度內數次住院的，首次住院為標準的100%，第二次住院為標準的50%，第三次及以上住院起付標準統一為200元。
（5）按規定設置的家庭病床，每180天作一次住院起付；參保居民在定點醫療機構連續住院超過120天的，每120天作一次住院起付。
3．超過起付標準以上至5萬元以下住院費用的結付比例
（1）5000元以下（含5000元），一級醫院統籌結報55%，個人自負45%；二級醫院（含轉外，下同）統籌基金結報45%，個人自負55%。
（2）5000元以上1萬元以下（含1萬元），一級醫院統籌基金結報60%，個人自負40%；二級醫院統籌基金結報50%，個人自負50%。
（3）1萬元以上2萬元（含2萬元）以下的，統籌基金統一結報65%，個人自負35%。
（4）2萬元以上4萬元（含4萬元）以下的，統籌基金統一結報70%，個人自負30%。
（5）4萬元以上5萬元（含5萬元）以下的，統籌基金統一結報80%，個人自負20%。
4．超過5萬元以上住院費用的結報比例（取消大病補充醫療保險基金20萬元的年度封頂線）
（1）5萬元以上15萬元（含15萬元）以下的，大病基金統一結報90%，個人自負10%。
（2）15萬元以上的，大病基金統一結報95%，個人自負5%。
5．參保居民住院時應注意的事項
（1）參保居民住院時，先出示醫療保險證和IC卡，并按醫院規定預繳部分押金。出院時，按病人住院期間實際發生的醫療費用情況，直接向病人結算病人自負的醫療費用，其他按規定由醫保統籌基金支付的醫療費用，由醫院向社保中心結算。
（2）參保居民必須遵守醫院的規定，不得強行要求住院或拒絕出院，如符合出院條件而拒絕出院的，在醫院開具出院通知單后停止記帳，費用由個人自行負擔。
（3）參保居民住院期間不得自行到其他醫療機構就醫，如需會診、轉院的，由所在醫院安排，按醫保規定執行。
六、醫療救助
1．保費補助：參加居民基本醫療保險的低保人員、低保邊緣人員、三無人員、五保人員、特困職工和重殘人員，個人負擔的參保費用由社會醫療救助基金補助。
2．實時救助：享受醫療救助的參保居民持本人醫療保險證和救助證在本市救助（公惠）醫院就醫時，免收普通掛號費和診療費。在公惠醫院就醫時，門診自負醫療費用在2000元以內享受70%的醫療救助金救助；住院起付線全額救助，住院及參照住院管理門診特定項目統籌自負部分的醫療費用享受70%的醫療救助金救助。被救助人員發生的不在基本醫療保險支付范圍的或在非公惠醫院發生的醫療費用不享受實時醫療救助。
3．年度救助：每年年初，由人力資源和社會保障局會同財政、民政、衛生等部門，根據醫療救助基金的實際承受能力，確定上年度自負醫療費過重的重病和大病患者的醫療救助標準，由人力資源和社會保障局負責組織發放醫療救助金。
七、轉外就醫
1．辦理轉外就醫的手續
（1）參保居民轉外就醫，需持本市市級定點醫院出具的醫保轉院審批表（經該院醫教科審核蓋章有效），到社保中心服務大廳辦理登記手續后方可轉外就醫。未經批準（急診搶救病人除外）自行外出且不在定點醫療機構就醫的，醫療費用由本人自理。
（2）轉外就醫遵循“轉上不轉下、轉近不轉遠”的原則，在上海、南京、蘇州各市外轉就診指定醫院中選擇（指定醫院見尾頁）。
2．辦理轉外就醫醫療費用報銷的手續
（1）已辦理特殊病種及住院期間病人轉外門診的醫療費用報銷需憑：醫療費用有效票據（商業發票不可報銷）、用藥明細、相關病歷、《醫療保險證》、IC卡及轉院審批表。
（2）轉外住院的醫療費用報銷需憑：醫療費用有效票據（商業發票不可報銷）、費用明細清單、出院小結、《醫療保險證》、IC卡及轉院審批表。
八、居外就醫
1．居外就醫的醫療費用報銷手續
（1）參保居民外出打工或探親假期間患病，在當地就近醫療機構（城市在區以上，農村在鄉鎮以上公辦醫療機構）就醫，先由個人墊支，事后憑病歷記錄、有效結算票據和費用明細，到市社保中心大廳辦理結算（報銷時需提供居委會或村委會證明）。
（2）長期居住在外地的參保居民，需填寫《長期居外就醫登記表》，經社保中心核準后，在當地就近指定醫療機構就醫（城市在區以上，農村在鄉鎮以上公辦醫療機構），事后在本年度內憑病歷記錄和有效票據、費用明細到社保中心結算。
九、門診特殊病種
1．門診特殊病種的范圍及辦理手續
（1）下列病種可申請門診特殊病種照顧：1、重癥尿毒癥(進入透析期，包括血透、腹透)；2、器官移植（包括腎移植、肝移植、骨髓移植等）；3、惡性腫瘤（化療、放療期）；4、白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性淋巴瘤等其他重癥疾病。
（2）申請門診特殊病種需辦理手續：參保居民可憑本市二級醫院證明，并提供相關病歷及診斷依據，到社保中心進行特殊病種申報登記，社保中心按相關規定每月進行一次審批。
2．門診特殊病種醫療費用報支順序及照顧支付范圍
（1）凡已辦理門診特殊病種的參保居民在個人帳戶和門診統籌3000元用完后，符合居民醫保規定的門診費用按住院統籌報銷，進入住院統籌時要支付起付線300元，全年只需一次。
（2）門診特殊病種醫療費用照顧支付范圍，必須是參保居民在定點醫療機構和經批準的轉外醫院發生的，符合該病種用藥和診療報銷范圍的門診藥品費用、治療和檢查等醫療費用。
十、其他提示
1．參保居民補辦遺失IC卡的手續
（1）參保居民遺失IC卡的，憑有效證件速到社保中心辦理掛失手續（節假日不休），以防個人帳戶被別人冒用，掛失期間的醫療費用不予報銷。
（2）參保居民在掛失IC卡一星期后，憑有效證件來辦理補卡手續。
2．每年的醫療費用報銷截止日期
每年的醫療費用結算日期為1月1日至12月31日。凡本年度內可報銷的醫療費用，原則上應在年內結清，特殊情況最遲不得超過下一年的1月31日。當年度未及時報銷的醫療費用，可在下一年的1月31日前結算，并統一列入下一年度結算指標。超過下一年1月31日逾期未報的醫療費用，一律不予報銷。
3．藥品處方限量規定
各定點醫療機構應嚴格執行藥品處方管理規定，即急性病3――5天；慢性病7――10天；中藥煎劑不超過7劑；需長期服藥的慢性病可延長到30天；同類藥品不得超過2種；出院帶藥不得超過本次出院診斷范圍和處方限量規定。
4．目前昆山市居民基本醫療保險三個目錄的設定
藥品、診療項目、服務設施三個目錄均參照昆山市職工基本醫療保險三個目錄的設定（另外在職工醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄的基礎上增加了一些兒童用藥、診療、服務設施項目）。
市外轉診指定醫院
南京市：
江蘇省人民醫院 廣州路300號 025－83714511
江蘇省中醫院 漢中路155號 025－86617140
江蘇省腫瘤防治研究所 百子亭42號 025－83283597
江蘇南京市鼓樓醫院 中山路321號 025－83106666
南京軍區總醫院 中山東路305號 025－80861111
蘇州市：
蘇大附一院 十梓街96號 0512－66222588
蘇大附二院 三香路18號 0512－68281454
蘇州市第二人民醫院 道前街26號 0512－65155987
蘇州市第三人民醫院 廣濟路242號 0512－65331688
蘇州市第四人民醫院 白塔西路16號 0512－67273853
蘇州市第五人民醫院（傳染病醫院）南門西二路3路 0512－65203696
蘇州市中醫院 景德路314號 0512－65331340
蘇州市眼耳鼻喉科（五官科醫院） 葑門路72號 0512－67241767
蘇州市廣濟醫院 （精神病醫院） 廣濟路286號 0512－65331340
蘇州市紅十字會老年康復醫院 蘇福路180號 0512－68232439
中國人民解放軍100醫院 滄浪亭邊 0512－65063666
蘇州九龍醫院 工業園區萬盛街118號 0512－62629999
蘇州大學附屬兒童醫院 景德路303號 0512－65223820
上海市：
上海同濟大學附屬同濟醫院 普陀區新村路389號 021—56051080
上海市第一人民醫院 虹口區武進路85號 021—63240090
上海市第六人民醫院 徐家匯宜山路600號 021—64369181
上海市第九人民醫院 黃浦區制造局路639號 021—63138341
上海市第十人民醫院（鐵路醫院 ） 閘北區延長中路301號 021—66300588
上海市中山醫院 徐匯區楓林路180號 021—64041990
上海市華山醫院 靜安區烏魯木齊中路12號 021—62489999
上海市華東醫院 靜安區延安西路1221號 021—62483180
上海市仁濟醫院 黃浦區山東中路145號 021—58752345
上海市瑞金醫院 盧灣區瑞金二路197號 021—64370045
上海市長海醫院 楊浦區長海路174號 021—25070114
上海市長征醫院 黃浦區鳳陽路415號 021—63610109
上海市東方肝膽外科醫院 楊浦區長海路225號 021—65564166
上海市眼耳鼻喉科醫院(五官科醫院) 徐匯區汾陽路83號 021—64377134
上海腫瘤醫院 徐匯區東安路270號 021—64175590
上海市胸科醫院 徐匯區淮海西路241號 021—62821990
上海市肺科醫院（職業病醫院） 楊浦政民路507號 021—65115006
上海市婦產科醫院（紅房子醫院） 黃浦區方斜路419號 021—63455050
上海市傳染病醫院(市公共衛生中心) 虹口區水電路56號 021—63062125
上海中醫院 靜安區石門一路67弄1號 021—62588203
上海龍華醫院 徐匯區苑平南路725號 021—64385700
上海曙光醫院 盧灣區普安路185號 021—63821650
上海新華醫院 楊浦區控江路江浦路口 021—65790000
上海解放軍八五醫院 長寧區華山路1328號 021—62528805
上海解放軍四五五醫院 徐匯區淮海西路338號 021—62800157
上海市解放軍四一一醫院 虹口區東江灣路15號 021—51664114
上海市精神衛生中心 徐匯區宛平南路600號 021—64387250
上海市中西醫結合醫院 虹口區保定路230號 021—65415910
上海市中西醫院結合光華醫院(限風濕病)長寧區新華路540號 021—62805833
上海社會福利國際和平婦幼保健醫院徐匯區衡山路910號 021—64382434
上海兒童醫院 北京西路1400弄24號 021—62474880
復旦大學附屬兒科醫院 閔行區萬源路399號 021—64931923
昆山市第一人民醫院
2014年5月21日
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