歡迎訪問昆山市第一人民醫院 今天是
職工醫療保險門診特殊病--惡性腫瘤(治療期和康復期)
一、診斷認定和項目登記
1.職工醫療保險參保人員患有惡性腫瘤需門險進行治療的，應先經指定診斷認定醫院專科副主任及以上醫師確診，在《門診慢特病病種待遇申請表》上填寫診斷依據，并經醫院醫保主管部門審校簽章。市區惡性腫瘤化療放療診斷認定醫院包括：蘇州大學附屬第一因院，蘇州學屬第二醫院，蘇州市立醫院(本部、北區、東區),蘇州市第五人民醫院，蘇州市中醫醫院，蘇州九龍醫院，蘇州明基醫院，蘇州科技城醫院，蘇州市獨墅湖醫院，蘇州大學附屬兒童醫院，蘇州市吳中人民醫院，蘇州市相城人民醫院，蘇州市木瀆人民醫院(蘇州市中西醫結合醫院),蘇州高新區人民醫院，蘇州廣慈腫瘤醫院，蘇州滄浪醫院。
2.參保人員攜社會保障卡、《門診慢特病病種待遇申請表》及疾病診斷依據材料(出院記錄、相關化驗報告單等),可通過以下兩種方式辦理門診特殊病登記確認手續：
(1)在醫院直接“一站式”辦理。醫師或醫院醫保主管部門通過信息系統傳輸診斷信息，醫保經辦機構準實時審核通過后，參保人員即可直接就診，不需在醫院-醫保經辦機構間來回奔波。
(2)至醫保經辦機構辦理。參保人員持上述材料至參保地所屬醫保經辦機構辦理通過后，攜帶處方和社會保障卡等再至相關定點醫療機構或零售藥店就診。
3.長居外地異地就醫參保人員申辦，提供“掌上辦”在線申請功能：參保人員可關注“蘇州醫保”微信公眾號，通過“掌上大廳-在線辦事-門診慢特病登記”欄目進行申請。
二、結付標準
參保人員辦妥惡性腫瘤門診特定項目登記確認手續后，其享受門診特定項目醫療待遇的期限，分為治療期和康復期2個階段。
1.治療期。辦理門特備案第一、二年為治療期，時間為辦理備案手續起至第三結算年度末。治療期內，門診特定項目待遇結付范圍為使用腫瘤化療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，根據當年度實際住院和門診特定項目費用累計情況直接進入相應醫保基金結付段：住院和門特醫療費用累計在4萬以內的部分，按90%的比例結付，4萬以上的部分，按95%的比例結付，其中：累計35萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按規定結付，35萬元以上的費用，由大額醫療費用社會共濟基金按規定結付。
2.康復期：治療期結束自動轉人康復期，康復期為4個結算年度，到期自動終止，康復期內，門診特定項目待遇結付范圍為使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每-結算年度可按醫療保險規定結付的費用限額為8000元。在此限額內，當年住院和門診特定項目費用累計在35萬元以內的，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；當年住院和門診特定項目費用累計超過35萬元后，由大額醫療費用社會共濟基金按95%的比例結付。
3.如惡性腫瘤患者在康復期內或康復期后病情出現轉移復發的，憑轉移復發的診斷報告可重新申請辦理認定手續，并享受惡性腫瘤治療期相關待遇。
三、結付辦法
1.用于治療性的腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片可在B級以上(含B級)定點醫療機構或定點零售藥店配售。
2.參保人員門特醫療費用經基本醫療保險統籌基金支付后，其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入職工大病保險和醫療救助范圍。剩余個人承擔的部分(包括個人自付部分和個人自費部分)可通過個賬支付。
3.用于門特和住院醫療費用支出的基本醫療保險統籌基金共用年度支付限額。患者發生的符合結付規定的門診特定項目費用，可直接劃社會保障卡結付，參保人員只需付個人承擔的費用(包括個人自付部和個人自費部分),其余費用由市醫保中心與定點醫療機構、零售藥店進行結算。
來源：蘇州醫療保障局
服務熱線： 0512-57559009
母嬰熱線： 0512-57026117
東部新院區：昆山市前進東路566號
關注微信公眾號
Copyright ? 2013 昆山市第一人民醫院 版權所有 未經許可不得轉載 蘇ICP備14019617號
