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昆山市居民基本醫療保險待遇須知
一、門診待遇
在一個結算年度內，參保居民在符合條件的定點醫藥機構門診就醫， 發生的符合結付規定的普通門診醫療費用，在費用支付限額內分級結付。
保障人群 | 醫療機構等級 | 支付比例 | 費用支付限額 |
未就業居民 | 三級 | 35% | 1200元 |
二級 | 40% | ||
一級及基層 | 65% | ||
學生少兒 大學生 | 三級 | 65% | |
二級 | |||
一級及基層 |
二、住院待遇
參保居民發生的符合結付規定的住院醫療費用，實行起付標準內自付、超過起付標準部分累計計算、分級分段按比例結付、年度支付限額的辦法。
保障人群 | 醫療機構等級 | 起付標準 | 支付比例 | 費用支付限額 |
未就業居民 | 三級 | 800 | 起付標準-4萬：75%； 4萬-10萬：80%； 10萬-20萬：85%； 20萬-35萬：90%。 | 35萬 |
二級 | 500 | |||
一級及基層 | 300 | |||
學生少兒大學生 | 三級 | 500 | ||
二級 | ||||
一級及基層 | ||||
起付標準 | 本地劃卡及居外人員，按上述醫院等級起付標準；居民轉診的，起付標準統一為800元；學生轉診的，起付標準統一為500元。 | |||
住院起付標準 遞減辦法 | 參保人員在一個年度內二次及以上住院的，起付標準實行遞減制，其中第二次住院為標準的50%，第三次住院及以上為100元。轉診人員住院起付標準不遞減。 | |||
三、特別提醒
1.2022年1月1日起，我市居民醫保門診劃卡（掃碼）結算的范圍，擴大至蘇州大市范圍內所有類型的定點醫療機構，以及蘇州B級（對應我市原A級）定點零售藥店。其中，蘇州B級定點零售藥店的門診報銷比例按照三級醫療機構報銷比例執行。門診特定項目的費用按門特規定結付。
2.2022年起，未在居民醫保集中征繳期內辦理參保繳費的，醫保待遇統一自補繳全年個人繳費的次月1日起享受醫保待遇。
2022年1月1日起，本市戶籍新生兒在出生3個月以內辦理居民醫保參保繳費手續的，從出生之日起享受醫保待遇，其中：四季度出生的新生兒，在出生3個月內但跨了年度辦理參保繳費手續的，如需報銷出生當年度醫療費用，應補繳出生當年度的居民醫保個人繳費部分；出生后超過3個月辦理參保繳費手續的，醫保待遇從辦理參保繳費的次月1日起享受。
3.參保人員在蘇州大市范圍內定點醫藥機構就醫配藥時，必須攜帶本人社會保障卡或使用醫保電子憑證，通過劃卡或掃碼記錄本人醫療費用發生情況及累計情況，以免影響居民醫療保險統籌基金、大病保險等待遇的享受。
4.參保人員外出就醫時，應及時辦理異地就醫備案手續，未備案或備案的臨時外出人員（非轉診非異地急診搶救人員）發生的符合基本醫療保險結付規定的醫療費用按照原規定結付比例的80%結付報銷。
5.咨詢電話：12345；12393。
服務熱線： 0512-57559009
母嬰熱線： 0512-57026117
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