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根據江蘇省及蘇州市醫保局關于異地就醫相關規定，經請示昆山市醫保局，現制定昆山市異地就醫經辦規范。

一、異地就醫人員，是指異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員。

　　異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

　　異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規定的人員。

　　常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員。

　　以上三類人員簡稱為居外人員。

　　異地轉診人員：指因患有限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經本市有轉診資質醫療機構診斷需要轉往外地醫院治療的人員。

二、異地就醫人員在就醫地異地聯網結算定點醫療機構就診，應持省標準社會保障卡（以下簡稱省標卡）直接劃卡結算。

三、居外人員居外醫療備案程序：符合異地就醫條件的參保人員，須事先向本地醫保經辦機構提出申請，提供省標卡、居民身份證、居住證明等材料，醫保經辦機構為其辦理異地就醫備案登記。無省標卡的，先予以辦理居外登記，暫不予辦理聯網結算備案，并提醒辦理省標卡后予以備案。

四、居外人員辦理異地就醫備案手續后，凍結省標卡在本地劃卡就醫直接結算功能。參保人員回到本地，應及時到醫保經辦機構辦理居外就醫取消手續，醫保經辦機構為其恢復省標卡本地使用功能。居外就醫取消手續在辦理備案手續60天后方可辦理。

五、異地轉診人員轉外醫療程序：參保人員確需轉診治療的，應由具有轉診資質醫院副主任以上醫師根據病情填寫醫院轉診單，醫院醫保管理部門審核蓋章,通過醫療機構信息系統（交互系統）直接辦理備案。無省標卡的，先予以辦理轉外登記并上傳，暫不予辦理聯網結算備案，并提醒辦理省標卡后予以備案。

六、轉診備案手續有效期為一年。

七、異地就診醫療機構包括所有異地聯網結算定點醫療機構，就醫地醫保定點的其他醫院和社區（村）衛生服務機構。

八、居外人員在備案地區異地就醫，不需轉診。發生的符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金的支付比例與在本地相應醫療機構就醫的支付比例一致。

九、未按規定辦理轉診手續，直接到異地醫療機構就醫的，發生的符合醫療保險結付規定的醫療費用，按規定由相應醫療保險統籌基金按比例結付的部分，按原規定結付比例的80%結付報銷。

1．2019年12月1日及以后，未辦理備案手續發生的，符合規定的醫療費用按80%納入結付。

2．2018年1月1日至2019年12月1日，未辦理備案手續發生的醫療費用參照執行。按照醫保零星報銷規定，2020年1月1日以后，2018年度醫療費用醫保基金不予支付。

3．2020年1月1日起，轉診備案必須在醫院端線上進行（含就醫后或就醫期間補開轉診單），上傳時間即備案時間，是“有效期一年”的開始時間。

4.設三個月過渡期（含轉診、居外人員），2020年1月1日至2020年3月31日，備案時間晚于醫療費用發生時間的，不降低報銷比例。

5.2020年4月1日后，住院治療前或期間辦理備案的，不降低報銷比例。備案時間晚于出院時間的，降低報銷比例；門診治療期間辦理備案的，備案前醫療費用降低報銷比例，備案后醫療費用不降低報銷比例。

6．2020年4月1日后，轉診備案日期前已發生的醫療費用，居外備案日期前已發生的醫療費用，按“未辦理備案手續”受理。

7．蘇州大市范圍內發生的未備案、備案前醫療費用暫參照上述口徑處理。

8．以下情形不降低報銷比例

　 （1）因突發急、危、重病搶救或醫療機構認為須立即治療，就近在非參保地醫療機構發生的急診醫療費用。

　     （2）戶籍或學籍在外地的本市參保學生，未辦理異地就醫備案手續，在其戶籍或學籍地發生的符合醫療保險規定的醫療費用。

  （3）辦理備案手續后，在就醫地聯網結算醫療機構發生的醫療費用，在就醫地醫保定點但未納入異地就醫聯網結算醫院及社區（村）衛生服務機構發生的醫療費用。

十、異地就醫住院起付線標準

 1. 轉診人員

職工醫保：在職人員起付線標準1000元，退休人員起付線標準800元，不區分醫療機構級別，不執行住院起付線遞減辦法。舉例來說，年內在異地第五次住院的，在職人員起付線標準仍為1000元，退休人員起付線標準仍為800元。

居民醫保：起付線標準統一為800元，不區分醫療機構級別，不執行住院起付線遞減辦法。

2. 居外人員

三級醫院：在職（居民醫保60周歲以下，下同）1000元，退休（居民醫保60周歲以上，下同）800元；二級醫院：在職600元，退休400元；一級醫院（含無級）：在職300元，退休200元。參保人員在一個年度內二次以上住院的，起付標準實行遞減制，其中第二次住院為標準的50%，第三次及以上住院為100元。

3.本地劃卡結算

繼續執行住院起付線遞減辦法，住院次數統計包括轉診及居外住院次數。

4.聯網結算、零星報銷同口徑

十一、異地就醫轉診辦理

（一）轉診程序

參保人員確需轉診治療的，應由具有轉診資質醫院副主任以上醫師根據病情填寫醫院轉診單，醫院醫保管理部門審核蓋章,通過醫療機構信息系統（交互系統）直接辦理備案。

（1）有省標準社會保障卡（以下簡稱“省標卡”）的，醫院端辦理轉診登記的同時須同步辦理省內或跨省聯網結算備案（蘇州大市范圍內轉診的，暫在醫院端辦理轉外登記并上傳，參保人員攜省標卡至醫保經辦窗口申請聯網結算備案）。

（2）無省標卡的，先辦理轉外登記并上傳，暫不辦理聯網結算備案，并提醒辦理省標卡后予以備案。

（二）具備轉診資質醫療機構